Self Assessment

Form Assist

Pendahuluan

Terima kasih atas kesediaan anda dalam wawancara singkat tentang pengalaman menggunakan alkohol, tembakau dan zat atau obat-obatan lain. Sistem akan bertanya kepada anda tentang pengalaman anda dalam menggunakan zat/obat-obatan ini selama anda hidup sampai hari ini dan terutama dalam tiga bulan terakhir. Zat/obat-obatan ini dapat dihirup, ditelan, disedot, disuntik atau ditelan.

Beberapa zat dalam daftar adalah resep dokter (seperti amfetamin, sedatif, obat anti nyeri). Untuk wawancara ini kami tidak membahas tentang obat-obatan yang diresepkan. Namun demikian, bila anda telah memakai obat-obat tersebut untuk alasan lain selain pertimbangan dokter, atau memakainya lebih sering atau dengan dosis yang lebih dari yang diresepkan, tolong beritahu kami. Kami juga ingin mengetahui apakah anda menggunakan zat atau obat-obat yang tidak diresepkan.

Pertanyaan 1

Dalam kehidupan anda, zat apa dibawah ini yang pernah digunakan? (di luar penggunaan dengan alasan medis)	Tidak	Ya
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.)
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.)
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.)
d. Kokain (coke, crack, etc.)
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll)
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll)
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.)
h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll)
i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll)
j. Zat-lain: jelaskan:

Pertanyaan 2

Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering anda pernah menggunakan zat seperti yang anda katakan (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL)?

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) :

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.) :

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.) :

d. Kokain (coke, crack, etc.) :

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) :

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) :

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.) :

h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll) :

i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll) :

j. Zat-lain: jelaskan: :

Pertanyaan 3

Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering anda mempunyai keinginan yang kuat untuk menggunakan (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL)?

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) :

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.) :

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.) :

d. Kokain (coke, crack, etc.) :

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) :

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) :

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.) :

h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll) :

i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll) :

j. Zat-lain: jelaskan: :

Pertanyaan 4

Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering obat yang anda gunakan dari (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL) yang menyebabkan timbulnya masalah kesehatan, sosial, hukum dan masalah keuangan?

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) :

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.) :

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.) :

d. Kokain (coke, crack, etc.) :

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) :

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) :

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.) :

h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll) :

i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll) :

j. Zat-lain: jelaskan: :

Pertanyaan 5

Selama tiga bulan terakhir , seberapa sering anda gagal melakukan hal-hal yang biasa anda lakukan disebabkan karena penggunaan dari (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL )?

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) :

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.) :

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.) :

d. Kokain (coke, crack, etc.) :

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) :

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) :

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.) :

h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll) :

i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll) :

j. Zat-lain: jelaskan: :

Pertanyaan 6

Apakah ada teman, keluarga atau seseorang lainnya yang pernah mengungkapkan keprihatinannya tentang penggunaan dari (ZAT PERTAMA, KEDUA, DLL)?

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) :

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.) :

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.) :

d. Kokain (coke, crack, etc.) :

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) :

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) :

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.) :

h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll) :

i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll) :

j. Zat-lain: jelaskan: :

Pertanyaan 7

Apakah anda pernah mencoba dan gagal untuk mengontrol, mengurangi, atau menghentikan penggunaan (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL.)?

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.) :

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.) :

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.) :

d. Kokain (coke, crack, etc.) :

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) :

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll) :

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.) :

h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll) :

i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll) :

j. Zat-lain: jelaskan: :

Pertanyaan 8

Apakah anda pernah menggunakan zat dengan cara menyuntik? (HANYA PENGGUNAAN NON MEDIS)

KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN

Skor Penggunaan Zat :

Zat	Skor	Tingkat Risiko
a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.)	0-3 4-26 27+	Rendah Sedang Tinggi
b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.)	0-10 11-26 27+	Rendah Sedang Tinggi
c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.)	0-3 4-26 27+	Rendah Sedang Tinggi
d. Kokain (coke, crack, etc.)	0-3 4-26 27+	Rendah Sedang Tinggi
e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll)	0-3 4-26 27+	Rendah Sedang Tinggi
f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll)	0-3 4-26 27+	Rendah Sedang Tinggi
g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.)	0-3 4-26 27+	Rendah Sedang Tinggi
h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll)	0-3 4-26 27+	Rendah Sedang Tinggi
i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll)	0-3 4-26 27+	Rendah Sedang Tinggi
j. Zat-lain: jelaskan:	0-3 4-26 27+	Rendah Sedang Tinggi

APA ARTI SKOR YANG ANDA MILIKI ?

Rendah	anda masih berada pada tingkat risiko berdasarkan pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini.
Sedang	anda sudah berisiko mengalami masalah kesehatan dan masalah lain berdasarkan pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini.
Tinggi	anda berada pada tingkat risiko tinggi untuk mengalami masalah yang serius (kesehatan, sosial, keuangan, hukum, hubungan sesama) sebagai akibat pola penggunaan zat yang anda gunakan saat ini dan mungkin juga anda mengalami ketergantungan

a. Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll.)	Risiko dan dampak yang anda alami adalah... Merokok yang terus menerus berhubungan dengan terjadinya	Rendah Sedang Tinggi
Penuaan dini, pengerutan kulit
Infeksi saluran napas dan asma
Tekanan darah tinggi, diabetes
Infeksi saluran napas, alergi dan asma pada anak-anak para perokok
Keguguran, bayi prematur dan bayi berat lahir rendah bagi wanita hamil
Penyakit ginjal
Penyakit obstruksi saluran napas kronis
Penyakit jantung, stroke, penyakit pembuluh darah
Kanker

b. Minuman beralkohol (bir, anggur, sopi,tomi dll.)	Risiko dan dampak yang anda alami adalah... Penggunaan alkohol berlebihan yang terus menerus berhubungan dengan terjadinya	Rendah Sedang Tinggi
Tampak kusut, agresif dan perilaku kasar, kecelakaan dan cedera
Kemampuan seksual berkurang, penuaan dini
Masalah pencernaan, tukak lambung, peradangan pankreas dan tekanan darah tinggi
Kecemasan dan depresi, kesulitan bersosialisasi, masalah keuangan dan pekerjaan
Kesulitan mengingat sesuatu dan memecahkan masalah
Deformitas dan kerusakan otak pada bayi dari wanita hamil
Stroke, cedera otak permanen, kerusakan saraf dan otot
Penyakit hati, penyakit pankreas
Kanker, bunuh diri

c. Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.)	Risiko dan dampak yang anda alami adalah... Penggunaan Kanabis yang terus menerus berhubungan dengan terjadinya	Rendah Sedang Tinggi
Masalah dalam perhatian dan motivasi
Ansietas, paranoia, panik, depresi
Penurunan daya ingat dan kemampuan memecahkan masalah
Tekanan darah tinggi
Asma, bronkitis
Psikosis pada mereka yang memiliki riwayat keluarga atau pernah mengalami
Skizofrenia
Penyakit jantung dan penyakit obstruksi saluran napas kronis
Kanker

d. Kokain (coke, crack, etc.)	Risiko dan dampak yang anda alami adalah... Penggunaan Kokain yang terus menerus berhubungan dengan terjadinya	Rendah Sedang Tinggi
Sulit tidur, denyut jantung cepat, kehilangan berat badan
Mati rasa, kulit basah terus menerus, kulit berkerut-kerut
Pemikiran yang tidak masuk akal
Pengambangan mood, ansietas, depresi dan mania
Agresif dan paranoia
Keinginan yang kuat untuk menggunakan, stres
Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-ulang
Kematian tiba-tiba karena masalah jantung

e. Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll)	Risiko dan dampak yang anda alami adalah... Penggunaan stimulan jenis amfetamin yang terus menerus berhubungan dengan terjadinya	Rendah Sedang Tinggi
Sulit tidur, hilang selera makan dan berat badan, dehidrasi
Rahang bergesek-gesek, nyeri kepala, nyeri otot
Perubahan mood – ansietas, depresi, agitasi, mania, panik, paranoia
Tremor, denyut jantung tidak teratur, napas dangkal
Agresif dan perilaku kasar
Psikosis setelah terpapar dosis tinggi berulang-ulang
Kerusakan sel-sel otak permanen
Kerusakan hati, perdarahan otak, kematian tiba-tiba (ekstasi) jarang terjadi

f. Inhalansia (lem, bensin, tiner, dll)	Risiko dan dampak yang anda alami adalah... Penggunaan inhalansia yang terus menerus berhubungan dengan terjadinya	Rendah Sedang Tinggi
Pusing, halusinasi, bingung, disorientasi, pandangan kabur
Gejala seperti flu, sinusitis, perdarahan hidung
Kesulitan pencernaan, luka di lambung
Kecelakaan dan cedera
Hilang ingatan, konfusi, depresi, agresif
Kesukaran koordinasi, reaksi lambat, hipoksia
Delirium, kejang, koma, kerusakan organ (jantung, paru, hati, ginjal)
Kematian karena gagal jantung

g. Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon, dll.)	Risiko dan dampak yang anda alami adalah... Penggunaan sedatif yang terus menerus berhubungan dengan terjadinya	Rendah Sedang Tinggi
Pusing, bingung dan konfusi
Sukar konsentrasi dan mengingat sesuatu
Nausea, nyeri kepala, jalan yang tidak stabil
Masalah tidur
Ansietas dan depresi
Toleransi dan ketergantungan setelah penggunaan dalam periode pendek
Gejala-gejala withdrawal yang parah
Over dosis dan kematian bila digunakan dengan alkohol, opioid atau obat depresan lain

h. Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll)	Risiko dan dampak yang anda alami adalah... Penggunaan halusinogen yang terus menerus berhubungan dengan terjadinya	Rendah Sedang Tinggi
Halusinasi (menyenangkan atau tidak menyenangkan) – visual, auditori, taktil, olfaktori
Sulit tidur
Mual dan muntah
Peningkatan denyut jantung dan tekanan darah
Pengambangan mood
Ansietas, panik, paranoia
Flash-backs
Peningkatan efek sakit jiwa seperti skizoprenia

i. Opioid (heroin, morfin, metadon, kodein, dll)	Risiko dan dampak yang anda alami adalah... Penggunaan opioid yang terus menerus berhubungan dengan terjadinya	Rendah Sedang Tinggi
Gatal-gatal, mual dan muntah
Pusing
Konstipasi, pembusukan gigi
Sukar berkonsentrasi dan mengingat sesuatu
Berkurangnya gairah seksual dan kemampuan seksual
Kesulitan bersosialisasi
Masalah keuangan dan pekerjaan, pelanggaran hukum
Toleransi dan ketergantungan, gejala-gejala withdrawal
Over dosis dan kematian karena gagal nafas

RISIKO PENGGUNAAN ZAT DENGAN CARA MENYUNTIK
(INFORMASI UNTUK PASIEN)

Menggunakan zat dengan cara menyuntik akan meningkatkan risiko dan dampak 
buruk akibat penggunaan zat.
Dampak buruk ini dapat berasal dari:
- Zat yang digunakan
    - bila anda menyuntikkan jenis zat apa saja, kemungkinan besar anda akan menjadi ketergantungan
    - bila anda menyuntikkan amfetamin atau kokain kemungkinan besar anda akan mengalami psikosis
    - bila anda menyuntikkan heroin atau sedatif lain kemungkinan besar anda akan mengalami over dosis
- Cara menyuntik
    - merusak kulit, pembuluh darah vena dan terpapar infeksi
    - menyebabkan parut, luka memar, pembengkakan, abses dan ulcus
    - vena menjadi kolaps
    - bila disuntik di leher dapat terjadi stroke
- Penggunaan alat suntik secara bersama-sama
    - bila anda menggunakan alat suntik bersama-sama (jarum, semprit, sendok, filter, dll) kemungkinan besar anda akan menyebarkan virus yang menular melalui darah seperti hepatitis B, C dan HIV/AIDS.
Lebih aman bila anda tidak menggunakan zat dengan cara menyuntik
Bila anda harus tetap menyuntik , maka:
- Gunakan selalu peralatan yang bersih (jarum, semprit, filter, dll)
- Gunakan selalu jarum dan semprit baru
- Jangan gunakan peralatan suntik secara bersama-sama
- Bersihkan lingkungan sekitar anda
- Bersihkan tangan anda
- Bersihkan tempat suntikan
- Gunakan tempat suntikan yang berbeda tiap kali menyuntik
- Menyuntiklah dengan perlahan-lahan
- Taruh jarum dan semprit yang telah digunakan pada tempat penyimpanan yang baik dan aturlah supaya aman
Bila anda menggunakan stimulan seperti amfetamin atau kokain maka tip 
berikut ini dapat menolong mengurangi terjadinya risiko psikosis
- Hindari penggunaan dengan cara menyuntik dan menghisap 
- Hindari penggunaan “on a daily basis”
Bila anda menggunakan zat depresan seperti heroin maka tip-tip berikut 
ini dapat menolong mengurangi risiko terjadinya over dosis
- Hindari menggunakan zat-zat lain, khususnya sedatif atau alkohol pada hari yang sama
- Gunakan dalam jumlah kecil 
- Sebaiknya ada seseorang bersama anda pada saat menggunakannya
- Hindari menyuntik di tempat yang susah dijangkau orang apabila anda over dosis
- Harus tahu nomor telepon pelayanan ambulans

Form Assist

Pendahuluan

Pertanyaan 1

Pertanyaan 2

Pertanyaan 3

Pertanyaan 4

Pertanyaan 5

Pertanyaan 6

Pertanyaan 7

Pertanyaan 8

KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN

Terimakasih untuk tidak menggunakan seluruh zat tersebut.